Образец - Заявка на предоставление кредита

Заемщик

Полное наименование организации

Краткое наименование

Прежние наименования и даты изменения

Основные реквизиты

Дата регистрации

Орган регистрации

ОГРН

ИНН

Местонахождение (юридический адрес)

Почтовый адрес (фактический адрес)

e- mail

Телефон

Факс

Сфера деятельности

Отрасль

Указывается основная отрасль и вид деятельности

Основные поставщики

Указываются 5 основных поставщиков: наименование, основные условия расчетов, вид приобретаемой продукции / услуги

Основные покупатели/ заказчики

Указываются 5 основных покупателей/заказчиков: наименование, основные условия расчетов, вид поставляемой продукции / услуги.

Лицензируемые виды деятельности

Перечислить виды деятельности, осуществляемые в соответствии с лицензиями

Наличие счетов*

Наименование банка

Расчетный счет

Наличие задолженности перед бюджетом

Указать наличие/ отсутствие задолженности по оплате налогов и сборов( указать каких).

Размер Уставного капитала

Указывается размер Уставного капитала в тыс. руб.

Акционеры / Участники

Указывается ОПФ и полное наименование юридических лиц / ФИО физических лиц, владеющих 5% акций / долей и более

Указывается (для резидентов):

- для юридического лица - ИНН;

- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, серия, № паспорта, когда и кем выдан.

Указывается (для нерезидентов):

- для юридического лица – дата регистрации, №регистрации, регистрирующий орган; адрес местонахождения;

- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), гражданство, адрес проживания, № паспорта, когда и кем выдан.

Указывается доля в уставном капитале в % (обыкновенные / привилегированные акции)

Конечный бенефициар бизнеса

Указывается ОПФ и полное наименование, юридического лица / ФИО физического лица, являющегося фактическим выгодоприобретателем, получающим основной доход от бизнеса .

В случае не представления сведений о конечном бенефициаре указывается причина отказа.

Указывается (для резидентов):

- для юридического лица - ИНН;

- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), адрес постоянной регистрации, серия, № паспорта, когда и кем выдан.

Указывается (для нерезидентов):

- для юридического лица – дата регистрации, № регистрации, регистрирующий орган; адрес местонахождения;

- для физического лица - дата рождения (ч.м.г.), гражданство, адрес проживания, № паспорта, когда и кем выдан

Указывается опосредованная доля участия бенефициара в УК Заемщика

Сведения о единоличном исполнительном органе-физическом лице

(обязательно оформление согласия физического лица на обработку персональных данных)

Ф.И.О.

Дата рождения (ч.м.г.)

Должность и дата вступления в нее

Адрес постоянной регистрации

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

Указывается серия, № паспорта, когда и кем выдан

Параметры кредитной сделки

Вид испрашиваемого займа:                                                                              Примечание

Займ

Указать на какой вид займа претендует компания

Изменение условий действующих договоров  (№№ и даты действующих договоров)

Сумма займа

Срок займа

Целевое назначение займа(краткое описание проекта)

РАСКРЫТЬ :Характер предполагаемой сделки, договоры на поставку, наименование ценностей, сырья, количество, цена, стоимость, срок окупаемости проекта планируемая

Экономическое обоснование проекта ( расчеты на период срока действия предполагаемого займа )

Статьи доходов и расходов

1 мес

2мес

3 мес

4 мес

5 мес

6 мес

И т.д. на весь период займа

Выручка от реализации (с НДС)

Затраты связаны с осуществлением текущей деятельности ( расписать состав затрат)

Предполагаемая прибыль от сделки

Проценты за пользованием займом / сумма ОД, подлежащая возврат

Налог на прибыль

Чистая прибыль

Источник погашения займа(выручка от реализации продукции работ, услуг; реализация дебиторский задолженности; реализация имущества, закупленного на средства займа; реализация иного имущества, с указанием размеров планируемой выручки)

Обеспечение кредита

Вид обеспечения:

Вид обеспечения

Краткая характеристика имущества / Наименование поручителя (гаранта)

Стоимость / Сумма

Балансовая стоимость

Залоговая стоимость

Раскрыть по каждому виду обеспечения ( залог, поручительство, иное обеспечение)

Кредитная история заемщика

Банк-кредитор

Сумма (тыс.руб. в эквиваленте)

Дата получения кредита

Дата погашения по договору

Фактическая дата погашения

%% ставка (годовых)

Залоговое обеспечение по договору

Задолженность по кредитам на день подачи заявки

Банк-кредитор

Сумма (тыс.руб. в эквиваленте)

Дата получения кредита

Дата погашения

Обеспечение по договору

%% ставка (годовых)

Примечание (количество пролонгаций и т.п.)

Предоставление информации в Бюро кредитных историй

__________________________________________                     _____________________________________________

(наименование заемщика)                                                                       (согласно, не согласно – нужное подчеркнуть)

На предоставление _________________________________ в бюро кредитных историй информации, предусмотренной статьей 4 Федерального закона «О кредитных историях» №218-ФЗ от 30.12.2004г.

Код субъекта ____________________________________________________________________________________

(код субъекта кредитной истории состоит из букв русского и латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кода не должна быть менее четырех знаков, максимальная не должна быть более пятнадцати знаков. Глава 2 п. 2.13 Указания ЦБ РФ от 31.08.2005 г. №1610-У)